Akromegali büyüme hormonunun aşırı salgılanmasına bağlı olarak ortaya çıkan ancak yavaş gelişen bir hastalıktır. Bu hastalarda teşhis sıklıkla hastalık başlangıcından uzun süre sonra konmaktadır. Hastalığın başlangıcı ve teşhis arasındaki süre en az 10 yıl olmaktadır. Bu durumun nedeni de hastalığın sessiz olarak devam etmesidir.
Büyüme hormonu fazla salınması ergenlikten önce olursa aşırı boy uzaması oluşur ki, buna tıp dilinde jigantizm denir.
Akromegali hastalığı uzun sürede yaşamı kısaltan ve başka hastalıklara neden olan bir hastalıktır. Bu nedenle erken teşhis ve tedavisi önem taşır.
Tip 2 diyabeti, karpal tüneli, eklem şikayetleri, hipertansiyonu ve uyku apnesi olan kişilerde Büyüme hormonu ve IGF-1 ölçünü yapılarak tarama yapılmalıdır.
N normalde büyüme hormonunun % 75 den fazlası hipofiz bezinden pulsasyonlar şeklinde olur ve sıklıkla gece uykuda salınır. Bu pulsatil-dalgalı salgılanma akromegalide bozulur çünkü hipofizdeki tümörden pulsasyon olmadan devamlı salgılanma vardır. Bu nedenle bu hastaların çoğunda bazal büyüme hormonu yüksektir ve glukoz alınca baskılanmaz.
Akromegalinin Nedeni Nedir?
Hastaların çoğunda (yaklaşık % 99’unda) hipofizde büyüme hormonu salgılayan bir kanser olmayan tümör mevcuttur. Bu tümörler daha çok çapı 1 cm’den büyük yani makroadenom şeklindedirler. Bu tümörler sıklıkla sadece büyüme hormonu salgılarken bazen hem büyüme hoırmonu hem de prolaktin salgılarlar. Büyüme hormonu aşırılığı karaciğerden insülin-like growth hormon-1 (IGF-1) denen başka bir hormon salgılatır. IGF-1 ise cilt, bağ dokusu, kıkırdak, kemik ve organların büyümesini artırır.
Hastanın Şikayetleri ve Belirtiler:
A) Artan büyüme hormonu nedeniyle çenede büyüme ve uzama, alında çıkıntı, diş aralıklarında açılma olur ve yüz hatları kabalaşır.
B) Burun, dudaklar, kulaklar ve alın genişler ve büyür.
C) Dil büyür.
D) Burun kemiklerinde ve yüz kemiklerinde büyüme oluşur ve eski yüz görünümü değişir.
E) Hastanın cilt derisinde kalınlaşma, yumuşak doku artışına bağlı ve el ve ayaklarda büyüme meydana gelir. Bu nedenle yüzük, ayakkabı ve şapka numaraları değişir.
F) Ciltte yağlanma ve terleme artışı olur.
G) Aşırı terleme hastaların %80’ ninden fazlasında görülür.
H) Baş ağrısı, yorgunluk, bitkinlik ve eklem ağrıları olabilir. Eklemlerde bozukluk %70 hastada ortaya çıkar.
İ) Akromegalide, kalpte büyüme, ritm bozukluğu oluşabilirse de tedaviyle düzelir.
J) UYKU APNESİ VE HORLAMA: Bir kısım hastada uykuda nefes durması (uyku apnesi) ortaya çıkabilir. Bu hastalarda seste kalınlaşma olabilir.
K) KARPAL TÜNEL SENDROMU: Akromegalisi olan bazı hastalarda bacaklarda uyuşma, kas tutulması, kas ağrısı ve karpal tünel sendromu gelişebilir.
L) Akromegali hastalığında şeker hastalığı gelişme riski vardır.
M) Bu hastalarda bağırsakta polip ve kanser gelişme riski de vardır. Bu nedenle kolonoskopi ile takip yapılmalıdır.
N) Akromegalide tansiyon yüksekliği % 40 oranında
O) Diyabet (şeker hastalığı) % 20 oranında görülebilir.
Tanı
Akromegali tanısı için kanda büyüme hormonu ve IGF-1 düzeylerine bakılır.
Kesin teşhis için 75 gram glukozun içilmesi ile gerçekleştirilen oral glukoz tolerans testi sırasında büyüme hormonu düzeyini ölçmek gereklidir. Bu sırada büyüme hormonu normalde düşer, ancak akromegalide büyüme hormonu yüksektir ve şeker içmekle düşmez. Büyüme hormonu (hassas GH ölçümüyle) OGTT sonrası 1.0 ve 0.4 ng/dl ye düşmesi gerekir. Düşmüyorsa akromegaliden şüphelenilir.
Ancak ölçülen büyüme hormonunun hassas metotla ölçülmesi gerekir. !970 ve 1980 lerde poliklonal RIA ile ölçülen Büyüme hormonu bazal değeri normali <10 ng/ml ve glukoz ile baskılanınca <2 ng/ml olması gerekiyordu. Monoklonol hassas GH ölçülürse normal bazal GH < 4 ng/mlı veya <2 ng/ml olabilir (ölçümün rastgele veya aç alınması gibi).
Glukoz yüklendiğinde GH >1 ng/ml ve IGF-1>1.2 kat yüksekse (normalin üst sınırından) Akromegali tanısı konabilir.
Ek olarak IGF-1 düzeylerinin de o yaş ve cins için belirlenen üst sınırdan daha yüksek bulunması akromegali tanısı için gereklidir.
Ancak klinik olarak akromegaliyle uyumlu ve yüksek IGF-1 düzeyi olan hastaların % 50’sinde büyüme hormonu seviyesi normal aralıklarda ve OGTT ile 1 microgram/L’nin altına baskılanabilir ve hatta % 30 hastada 0.4 mikrogram/L’nin altına baskılanabilir. Bunlara Mikromegali tip akromegali denir.
TRH stimulasyon testinde anormal büyüme hormon cevabı oluşur. Normalde TRH sonrası büyüme hormonu artmazken akromegalide artar.
Prolaktin hormon düzeyi de bu hastalarda ölçülmelidir.
Hipofizdeki tümörü saptamak için hipofiz MR veya tomografisi çekilmelidir. Bunlarda görülmeyenlerde octreotid sintigrafisi ve PET yapılabilir.
Büyüme Hormonu ve IGF-1 Seviyesini Etkileyen Faktörler:
Şiddetli obezitede, uzun açlıkta ve beslenme bozukluğunda normalde IGF-1 düzeyi düşer. Stres, egzersiz, akut hastalık ve açlık büyüme hormonunu artırır. Gebeliktede plasentada büyüme hormonu yapıldığından akromegali hastalarda gerçek büyüme hormonu değerlendirilmesi zor olur. Kronik böbrek yertmezliğinde kan büyüme hormonları yükselirse de IGF-1 değişmez. Diyabet ve insülin direncinde büyüme hormonu yüksek çıkar. Ancak şeker yüksekliği kronik ise büyüme hormonu düşük çıkar. Sistemik enflamasyon, kronik karaciğer hastalığı, siroz ve anoreksiya nervozada büyüme hormonu direnci olduğundan yüksek büyüme hormonu ve düşük IGF-1 seviyeleri görülebilir.
Tedavi
Akromegali tedavisinde amaç büyüme hormonu ve IGF-1 fazlalığına bağlı olumsuz etkileri düzeltmek, hipofiz tümör kitlesini kontrol altında tutmak, normal hipofiz fonksiyonlarını korumaktır.Tedavide cerrahi girişimle (ameliyatla) tümörün çıkarılması, ilaç tedavisi ve radyoterapi (ışın tedavisi) gibi alternatifler vardır.
Akromegalinin kontrol altında olduğundan söz edebilmek için ortalama büyüme hormonu düzeyinin < 2,5 ng/ml bulunması, oral glukoz tolerans testine cevap olarak büyüme hormon düzeyinin < 1 ng/ml olacak şekilde baskılanması ve IGF-1 düzeyinin yaş ve cinsiyete göre normal sınırlar içinde bulunması gereklidir.
Cerrahi Girişim (Ameliyat):
Akromegalide ilk tedavi seçeneği transsfenoidal cerrahi denen bir ameliyatla (burundan girerek) hipofiz tümörünün çıkarılmasıdır. Ameliyat ile mikroadenomlu hastalarda %82, makroadenomlu hastalarda % 60, yaygın adenomlarda % 24 oranında başarı sağlanır. Ameliyattan 72 saat sonra büyüme hormonu <1 microgram/L ise başarı sağlanmış demektir.
Ameliyat öncesi büyük tümörlerde Octrotid gibi ilaçlarla tümörü küçültüp ameliyat daha sonra yapılabilir.
İlaç Tedavisi
İlaç tedavisi olarak 3 tip ilaç vardır.
a) somotostatin reseptör ligantları (SRL) -ilk jenerasyon (first generation) (somatostatin analogları) fg-SRL: octreotid LAR ve lantreotid: somatostatin reseptör subtip 2 ye bağlanır. İlk olarak bunlar kullanılır. Cevap %19-60 arası değişir. Tümör dokusunda filamin-A ve somatostatin reseptör 2 azsa ilaca direnç olmaktadır. Pasioreotid ise daha iler jenerasyon ilaçtır ve daha çok somatostain reseptör 5’ e bağlanır. Bunun kan şekerini yükseltme etkisi vardır.
b) Dopamin agonistleri: cabergolin: hafif vakalarda tümörü küçültür, diğer ilaçlarla kombine kullanılabilir. Bunlar dopamin reseptör 2 ye bağlanır.
c) Growth hormon reseptör antagonistleridir: pegvisomant: bunlar tümörü küçültmez. Pgvisomat ve somatosstatin analogları birlikte kombine kullanılabilir.
İlaç olarak octreotid LAR ve lantreotid ilaçları kullanılır. Bu ilaçlarla tümör kitlesinde %50 azalma olabilir. Bu ilaçlar yan etki olarak safra taşı gelişimine neden olabilmektedir.
İlaç tedavisinde özellikle hastalık şiddetinin hafif olduğu vakalarda (serum IGF-I düzeyleri < 750 ng/ml) ve büyüme hormonu ile prolaktinin birlikte salgılandığı adenomlarda dopamin agonisti ilaçlar kullanılabilir. Bromokriptin büyüme hormon düzeylerini azaltmaktadır, fakat hastaların % 20’sinden azında büyüme hormon düzeyleri 5 ng/ml’ nin altına iner. IGF-1’ in hastaların %10 undan azında normale gelebildiği ifade edilmektedir. “Cabergoline”in haftalık 1.0–3,5 mg dozunda hastaların yaklaşık % 40’ ında IGF-1 düzeylerini normale getirdiği ifade edilmektedir.
Yeni çıkan bir ilaç türü ise Pegvisomattır. Bu ilaç büyüme hormonunun etkisini önlemektedir. Günde 40 mg dozunda kullanılır. Bu ilaç Octreotide dirençli olgularda kullanılır
Radyoterapi (Işın tedavisi):
Ameliyata ve ilaç tedavisine rağmen hipofizde kitle varsa, yani tümör hızlı büyüyorsa radyoterapi yapılabilir. İlk 2 yılda büyüme hormonu azalır. Büyüme hormonu düzeyleri 5. yılın sonunda %75 oranında azalmaktadır. İlk 2 yıl içinde büyüme hormon düzeylerindeki azalma en hızlıdır.