Polikistik over sendromu (PKOS) yumurtalıkta birden fazla tesbih tanesi gibi birçok kistlerin olması ile karakterize bir hastalıktır.
PKOS, üreme çağındaki kadınlarda en çok görülen endokrin hastalık olup yaklaşık % 9-21’inde bulunduğu belirtiliyorsa da gerçek oranı her yıl gittikçe artmaktadır.
Polikistik over sendormu (PKOS) bulunan kadınların çoğu kilolu veya obezdir ancak % 25’i zayıftır. Obes olmayan PKOS’lu kişilerde de metabolik bozukluklar vardır.
Ailesel özellik gösterebilir. Ailesinde insülin direnci veya tip 2 diyabeti olanlarda daha fazla görülür.
Kilolu olma durumu polikistik overin daha şiddetli olmasına neden olur.
PKOS lu hastalarda androjen denen testosteron ve DHEA gibi hormonlarda yükselme (hiperandrojenizm), kronik yumurtlayamama (kronik anovulasyon), adet düzensizliği, adet sıklığının azalması-uzaması, tüylenme, akne ve çocuk olmaması gibi (infertilite) sıkıntılar vardır.
Adet olma sıklığı azalan ve 35 günden daha uzun süre adet olamayanlarda kronik anovulasyon yani yumurtlama olmaması durumu vardır. Adetleri 32-35 günde bir olanlarda yumurtlama bozukluğu olabilir. Bunlarda rahim içi endometrium isimli zar kalınlaşması (hiperplazisi) olup olmadığı araştırılmalıdır.
Aknesi olan ve klasik akne tedavileriyle aknesi geçmeyen kızların % 40’ında PKOS vardır.
PKOS lu hastaların birinci dereceden akrabalarında da metabolik bozukluklar sık (insülin direnci, diyabet) görülür. PCOS’lu kadınların erkek akrabalarında da saç dökülmesi ve kellik fazladır. PKOS’lu kızlarda dikkat eksikliği ve diğer psikolojik sıkıntılar daha çok görülür. Bu durum enflamasyonun beyinde de etkili olduğunu ve nörotransmitterlerde değişiklik yaptığını gösterir. PKOS’lu kadınlarda otizm ve onlardan doğan çocuklarda otizm sıklığı daha fazladır.
PKOS’lu hastalarda yaş ne olursa olsun gebelik diyabeti, gizli şeker ve tip 2 diyabet riski Asya’da 5 kat, Amerika’da 4 kat ve Avrupa’da 3 kat artar. Bu obezite olmadan hesaplanan risk olup obezite varsa risk daha çok artar.
PKOS’un Nedenleri
1) İnsülin direnci önemli bir nedendir. PKOS’lu hastaların % 90’nı obez veya aşırı kilolu olup kilo vermekle hastaların çoğu şikayeti kaybolur. PKOS lu hastalarda insülin direnci aynı kilodaki PKOS’u olmayan kadaınlardan daha yüksektir. Bu nedenle PKOS’lu kadınlar gizli şeker ve diyabet açısından büyük risk altındadır. 2)Vücuttaki düşük dereceli iltihap PKOS nedenidir: Kötü beslenme, hareketsizlik, uykusuzluk gibi nedenler vücutta kronik düşük dereceli iltihap yapar ve PKOS oluşur. Ovulasyon öncesi granulosa hücreleri prostaglandinler ve enflamasyon (iltihap) yapıcı sitokinler salgılar. Vücuttaki düşük dereceli enflamasyon (iltihap) ve enflamatuvar sitokinlerdeki artış PKOS’u tetiklemektedir. 3)Bağırsaktaki bakterilerin değişikliği de PKOS’u tetikleyebilmektedir. Seks hormonları bağırsaklardaki mikrobiyotayı etkilediği gibi bağırsak mikrobiyatası da PKOS da görülen androjen artışına neden olabilmektedir. PKOS’lu hastalarda bağırsak mikrobiyatasında değişiklik olduğu ortaya konmuştur. 4)AGE (advancend glikasyon end product): Glikasyon son ürünleri PKOS’u tetikleyebilmektedir. 5)Xenoöstrojenler: xenoöstrojen östrojeni taklit eden bileşiklerdir. Bunlar östrojenin davaranışını taklit ederler veya östrojenin etkisini bloke ederler. Triklosan ve BPA (bisfenol) böyledir. Trikolasan bakım ürünlerinde, diş macunlarında ve sıvı dezenfektanlarda vardır. Kozmetik, antibakteriyel sabunlar, triklosan içeren diş macunlarında, konserve gıdalar, plastik şişeler, termal fatura ve fişler, çocuk oyuncakları ve elbiselerde bulunabilir. Bu toksik maddeler PKOS gelişimini tetikler. 6)Cannobinoidler PKOS gelişiminde rol alır. 7)GnRH ve LH pulsatil salınımının artması sonucu PKOS gelişmektedir. Bu pulsasyon artması ile LH/FSH aranı artar. Hipotalamustaki nörotransmitterlerin katabolizmasında (parçalanmasında) artma olduğu ve düzenlenmesinde bozukluk olduğu ortaya konmuştur. Bu nörotransmitterlerden glutamatın uyarıcı etkisinde artma olurken normalde GnRH salınımı önleyen serotonin, dopamin, GABA ve asetilkolinde azalma olmaktadır. Bu da PKOS lu kadınlarda sık görüklen ankisiyete, duygu durum değişiklikleri ve depresyonu açıklar. 8)Genetik nedenler.Ailede PKOS olması. 9)Hipotalamik-hipofiz-adrenal aks bozukluğu kistleri tetikleyebilir. ACTH artması DHEA artırmakta ve kist oluşumunu tetiklemektedir. 10)İmmunolojik bozukluk PKOS’u tetiklemektedir. PKOS’lu hastalarda otoimmün hastalık sıktır. Hashimoto ve diğer tiroid hastalıkları sık görülür. Epigenetik çalışmalarda prolaktin DNA metilasyon alanlarıyla ilişki bulunması ilginçtir. Prolaktin bağışıklık sisteminde rol oynayan bir hormondur. 11)Tiroid yetmezliği PKOS’u tetikler. Hipotiroidisi olan kadınlarda PKOS benzeri overler oluşmaktadır ve tiroid hormon tedavisiyle kistlerin volümü küçülmektedir. PKOS’lu kadınlarda LH yüksekliği ile tiroid volümü arasında ilişki vardır. LH hormonu tiroid hücrelerine bağlanarak adenilat siklazı artırır. Hipotiroidi polikistik overi tetikleyen bir durumdur ve tiroid-over aks bozukluğunun bir göstergesidir.
PKOS’lu Hastalarda Belirti ve Bulgular
Adetlerde düzensizlik: adetler kesilebilir veya düzensizdir, yumurtlama olmaz.
Gebe kalmada sıkıntı olabilir
Kilo alma olabilir
Akne vardır
Yüzde ve vücutta kıllanma olur
Saçlarda dökülme olur
Depresyon ve anksiyete vardır. Enflamasyonun beyinde de olması psikolojik değişiklere neden olmaktadır.
Uyku apnesi gelişebilir.
Bazı kadınlarda adet sırasında ağrı çok olur, ancak kronik pelvis ağrısı varsa endometirozis düşünülmelidir.
PKOS’u Olan Hastalarda Görülen Diğer Hastalıklar
Obezite
İnsülin direnci
Tip 2 Diyabet
Hirsütizm (tüylenme)
Hipertansiyon
Kan yağlarında bozukluklar- kolesterol yüksekliği
Karaciğer yağlanması
Gebelikte diyabet
Prolaktin yüksekliği
Hashimoto hastalığı ve hipotiroidi
Otoimmün hastalıklar
Kalp hastalığında artma
Uyku apnesi
Uyku bozuklukları
Yeme bozuklukları
Dikkat Eksikliği
D vitamini düşüklüğü
Streste artma
Depresyon
Kendine güvende azalma
Bu şikayetler ergenlik zamanı başlayabilir. Bazı kadınlarda erişkin yaşlara kadar hiç şikayet olmayabilir. Şikayetler de kadından kadına değişir.
Polikistik over sendromunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bir hormon dengesizliği mevcuttur. Hipofizden LH hormon salgılanmasının fazlalığı ve yumurtalıktan salgılanan androjen hormon fazlalığı yumurtalık fonksiyonlarını bozar. İnsülin hormonu fazladır ve direnç vardır. Ayrıca androjen dediğimiz testosteron tipi hormonlar artmıştır.
Polikistik over sendromlu bazı kadınlar kilolu olmayabilir. Ancak bunlarda da insülin direnci ve diğer metabolik bozukluklar vardır.
PKOS’lu kadınlarda kahverrengi yağ dokusunun az olduğu ve bu nedenle köprücük kemiği üzerindeki ciltten yapılan ölçümlerde ısı miktarının bu nedenle normal kadınlara göre daha düşük olduğu saptanmıştır.
PKOS’lu kızlarda androjenler yüksek olduğu için iyi performans gösteren atlet olabilirler.
PKOS’lu hastalarda temel sorun düzenli ovulasyon olmamasıdır. Östrojen ve progesteron az olduğu için düzenli adet olmaz. Testosteron denen erkeklik hormonu yüksek olduğundan saç dökülmesi, akne, tüylenme ve çocuk yapamama (infertilite) gelişir.
PCOS tanısı sadece ultrasonla yapılmaz. US da her zaman doğru sonuç vermez. Hormonlara bakmak gerekir. Adet Düzensizliği denince şu durumlar anlaşılır: 1.Adet düzensizliği ilk adet görüldükten sonra bir yıol içinde normal olarak değerlendirilir. 2.İlk adetten sonraki 1-3. yıllar arasında adetin 21 günden az veya 45 günden fazla sürede olması 3.Yıldan sonraki yıldan menapoza kadar adetin 21 günden kısa veya 35 günden uzun olması v eya bir yılda 8 adetten daha az adet görülmersi. 4.İlk adetten bir yıl sonrası zamanda herhangi bir adet siklusunun 90 günden fazla sürmesi 5.Primer amenore ise 15 yaşına kadar hiç adet olmamak veya meme gelişimi sonrası 3 yıldan fazla adet olamamaktır.
PCOS tanısında Rotterdam kriterlerine göre şu üç bulgudan ikisi olmalıdır: 1) biyokimyasal olarak androjen yüksekliği, 2) ovulasyon bozukluğu, 3) ultrasonda polikist varlığı. Ancak düzensiz adet varlığında androjen yüksekliği varsa tanı için ultrason şart değildir. Adet başlangıcından itibaren ilk 8 yılda PKOS tanısı için androjen yüksekliği ve ovulasyon bozukluğunun olması gerekir. Bunlarda ultrason tavsiye edilmez. Anti müllerien hormon seviyeleri yüksek olsa da PKOS tanısı koydurmaz.
PKOS Tipleri
Bilimsel tanımlamaya göre PKOS tipleri şöyledir: Androjen fazlalığı +ovulasyon bozukluğu+polikistik yapı varsa buna A fenotipi ; androjen fazlalığı + ovulatuvar bozukluk varsa B fenotipi; Androjen fazlalığı+ polikistik yapı varsa C fenotipi; Ovulatuvar bozukluk + polikistik yapı varsa D fenotipi denir.
PKOS’a neden olan olaylar, klinik ve laboratuvar bulgulara dayanılarak şöyle de sınıflandırılabilir:
1)İnsülin Direnci Olan PKOS Bu klasik PKOS tipinde insülin ve leptin yüksekliği vardır. İnsülin ve leptin yüksekliği yumurtalıkta ovulasyonu bozar ve testosteron salgılatır. İnsülin direnci çevresel toksinler, kötü beslenme, hareketsizlik, sigara, rafine şekerler yenince artar. LH hormonu yüksektir. Kilo yüksek veya normal olabilir. Bunlarda Akdeniz diyeti, aralıklı açlık, sirkadiyen beslenme, metformin, mağnezyum, R-lipoik asit, inositol, berberine faydalı olur.
2) Oral Kontraseptif İlaçlara Bağlı Geçici PKOS Doğum kontrol hapları ovulasyonu baskılar. Bu ilaçlar bırakılınca çoğu kadında adetler geri döner ve ovulasyon başlar. Ancak bazı kadınlarda ovulasyondaki baskılanma aylar ve bazen yıllar sürebilir. Bu sürede PKOS belirtileri olabilir. Doğum kontrol hapı kesilince de bazen geçici PKOS benzeri durum oluşabilir. Bunun nedeni Doğum kontrol haplarının insülin direncini tetiklemesi ve overlerde fonksiyon bozukluğu yapmasıdır. Yasmin gibi düşük androjen indeksli doğum kontrol hapı kesilince androjenlerde geçici yükselme olabilir. Bu durumda yanlışlıkla PKOS şüphesi yaratabilir. Androjen yüksekliği bunlarda bir süre sonra düşer.
3) Enflamatuvar PKOS: Enflamatuvar yani iltihaba veya bağışıklık sisteminin uzun süre aktivasyonuna bağlı PKOS stres, çevresel toksik etkiler, pestisitler, plastikler, enflamatuvar gıdalar, bağırsak mikrobiyatası bozulmasından oluşur. Enflamasyon ovulasyonu bozar, hormon reseptörlerinin görev yapnasını engeller, adrenal bezden DHEA ve androstenedion salgılatır. Bu kişlerde ayrıca sık enfeksiyon ve hastalık olma hali, başağrısı, eklem ağrıları, cilt lezyonları görülür. Kanda CRP artar, D vitamini azalır, tiroid antikorları ve glüten antikorları kanda artar.
4) Adneral Tip PKOS (Hipotalamus-hipofiz-adrenal aks bozukluğu) DHEAS yüksek olan hastalarda bu tiptir. PKOS’lu % 50 hastada DHEAS yüksekliği görülür. DHEA yaşla birlikte azalan bir hormondur. PKOS’ta DHEA artmasının nedeni hipofiz bezinden salgılanan ACTH uyarısının artmasındandır. Obezite, insülin direnci ve yumurtalık salgısı bu artıştan sorumlu değildir. Adrenal bezden DHEA, Androstenedion testosteron salgılanır. Andostenedion karaciğerde testosterona çevrilir. DHEAS da androstenedion ve testosterone dönüşür. DHEAS ayrıca dihidrotestosterona da dönüşür. PKOS’ta kortizol yıkılımı arttığından ACTH salınımı artar ve DHEA salgısı artar. PKOS’ta adrenal 11-OH si androjenler artar. . PKOS taki artan androjenler AMH yi artırır. Yaş ilerdikce androjen azaldığından PKOS’lu hastalarda kendiliğinden ovulasyon başlayabilir. PKOS’lu hastada DHEAS yüksek ancak testosteron normal ise adrenal tip PKOS olabilir. Stres ve toksik çevre nedeniyle olabilir.
5) Prolaktin yüksekliğiyle birlikte olan PKOS: PKOS’lu hastaların bir kısmında idiyopatik prolaktin yüksekliği olabilir. Yeni yapılan bir epigenetik çalışmada PKOS’lu olup prolaktin yüksekliği olanlarda kromozom 19 ve koromozom 6’da da 7 tane DNA metilasyon bölgesi saptanmıştır.
1) Tiroid Hastalığına Bağlı PKOS: Hipotiroidisi olan kadınlarda PKOS benzeri overler oluşmaktadır ve tiroid hormon tedavisyle kistlerin volümü küçülmektedir. PKOS’lu kadınlarda LH yüksekliği ile tiroid volümü arasında ilişki vardır. LH hormonu tiroid hücrelerine bağlanarak adenilat siklazı artırır. Hipotiroidi polikistik overi tetikleyen bir durumdur ve tiroid-over aks bozukluğunun bir göstergesidir.
7)Nedeni Gizli PKOS: Çok fazla soya tüketenlerde (soya anti-östrojen etki yapar ve ovulasyonu bozar), , Vegan beslenenenlerde (çinko yetmezliği nedeniyle), iyod yetmezliğinde, tatlandırıcı kullanlarda PKOS artar.
PKOS ve HİPOTALAMİK AMENORE
PKOS ta insülin direnci ve yüksek androjenler nedeniyle düzensiz adetler vardır. –
Hipotalamik amenore denilen durumda ise karbonhidrat yenmemesi ve uzun açlık veya çok kilo verme nedeniyle adet olamama vardır ve bu hastalarda LH hormonu düşüktür. PKOS’lu hastalarda ise LH yüksektir. Her iki hastalıkta da AMH yüksektir. O yüzden sadece US ve AMH ile PKOS tanısı konamaz.
Hipotalamik amenore çok az beslenme, açlık durumlarında oluşur ve ultrasonda polikistler olabilir.
Konjenital adrenal hiperplaziyle karıştırmamak için kanda 17 alfa hidroksiprogesteron bakılır. Bu hormon kanjenital adrenal hiperplazide yüksektir ve klinik olarak PKOS a benzer.
Ovulasyon olmayan sikluslara östrojen dominant denilse de bu durum yüksek östrojenden değil insülin direnci gibi nedenlerle ovulasyonun önlenmesi durumudur.
Doğum kontrol hapları geniş olarak metabolik ve enflamatuvar etki göstrirler ve CRP ve insülini artırırlar.
TANI
FSH, LH, Prolaktin, Serbest testosteron, TSH, SHBG, DHEAS, SHBG, Anti-müllerien hormon, açlık ve tokluk kan şekeri ve insülin ve kan lipid düzeylerine, mağnezyum, çinko, D vitamini ve CRP bakılır.
LH hormonu FSH dan yüksek çıkar.
Serbest testosteron ve DHEA düzeyleri yüksek olabilir. Serbest androjen indeksi = 100x (total testosterone/SHBG) formülü ile hesaplanır
Bir kısım hastada prolaktin hormonu yüksektir. Yüksek prolaktin adrenal bezden DHEA salgısını artırarak ve 5 alfa redüktaz enzim aktivitesini artırarak kanda androjenlerin artmasına neden olur.
TSH yüksekliği bir arada olabilir. Bu hastalarda sıklıkla Hashimoto hastalığı vardır.
Kanda androjenler (testosteron ve DHEAS) yüksek olduğu için karaciğerden SHBG salgısını azaltır ve SHBG kan seviyesi düşer.
PKOS’lu hastaların % 50-70’inde insülin direnci vardır. İnsülin seviyeleri yüksektir ve çoğuınlukla 10 IU üzerindedir.
Kanda mağnezyum ve çinko düzeyi düşük çıkabilir. D vitamini düşüklüğü ve feriitin düşüklüğü sıktır.
Anti-Müllerien hormon PKOS’lu hastalarda yüksektir. Ancak AMH yüksekliği fonksiyonel hipotalamik hipogonadizmde de görülür. Anti-Müllerien hormon granulosa hücrelerinden salgılanan transforming growth faktör beta (TGF-beta) ailesinden bir polipeptidtir. Bunun salgılanması antral öncesi ve küçük antral over follikülerinin granulosa hücrelerinden olur. PKOS lu kadınlarda çok yükselir.Antral follikül sayısı arttıkça AMH artar. AMH nın görevi overdeki folliküllerin gelişimini yavaşlatmak ve baskılamaktır
Teşhis için yumurtalık ultrasonu da yapılır. PKOS’da yumurtalıklar büyür ve içinde 12 den fazla folikül kistler olabilir. Ancak % 30 kadarında yumurtalıklarda kist olmayabilir. Ergenlikten sonrası ilk 2-3 yılda sadece ultrasonla PKOS tanısı koymak yanıltıcı olabilir. İlk adetten itibaren ilk 8 yıl içinde sadece US ile yumurtalara bakarak teşhis koymak bazen yanıltıcı olabilir. US normal olduğu halde PKOS olabilir. İlk adetten sonraki 3 yıl içinde PKOS tanısı koymamalıdır. Bu dönemde vücutta normal değişiklikler olabilir. Bazı kadınlarda 25 yaşına kadar geçici PKOS da olabilir. TEDAVİ
1.Egzersiz mutlaka yapılmalıdır. 2. Diyet: Akdeniz diyeti, Sirkadiyen diyet ve aralıklı açlık diyeti bir arada yapılmalıdır . Akşamları 13 saat aç kalmak yani açlık önemlidir. 3. İlaç ve besin destekleri doktonunuzun önerisine göre alınır. Her hastanın kullanacağı ilaç farklı olabilir. Metformin, sitagliptin, inozitol 2 gram günde 2 kez, resveratrol günde 2 kez, alfa lipoik asit 600 mg günde 2 kez yemek arası veya sonrası bol su ile, berberine, curcumin, quarcetin, taurin, mağnezyum, çinko, fenugreek hastaların durumuna göre ayarlanır. Çinko ve mağnezyum destekleri ilk olarak düşünülmelidir. Koenzin Q10 ve E vitamini de faydalı olabilmektedir. Döngüsel doğal progesteron kullanımını önerenler de vardırt.
Kahverengi Yağ Dokusunu Artırmak İçin ne Yapılmalı?
1.Vücut ısısını düşürmek kahvrengi yağ hücre etkisini artırır. Her gün 2 saat 19 C de durmak faydalı olur. Soğuk havuz veya soğuk duş faydalı olur. 2.Egzersiz kaslarda üretilen irisin hormonunu artırır ve beyaz yağın kahvrengiye dönmesini sağlar. PKOSlu kadınlarda irisin düşüktür. 3.Quarcetin, üzüm çekirdeği ekstarktı, pine bark kahverengi yağ dokusunu artırır. 4.Zaman sınırlı beslenmek 10-12 saat lik bir zaman diliminde yiyip diğer saatlerde yememek insülin direncini düzeltir. Ve kahverengi yağ dokusu iyi çalışır.