Cinsel performansın tatmin edici düzeyde olmaması durumuna sertleşme sorunu (ereksiyon bozukluğu) denir. Hayatları süresince her 8-10 erkekten birinde oluşabilir. 40-70 yaş arası erkeklerin % 52’sinde hafif veya orta dereceli ereksiyon problemi olduğu bir araştırmada saptanmıştır. Avrupa’da yapılan EMAS çalışmasında ise 40-79 yaş arası erkeklerin yaşa göre değişmek üzere % 6-64 arasında olduğu, yaş ilerledikçe sıklığının arttığı ve ortalama sıklığının % 30 olduğu bulunmuştur. Seksüel aktivite düzeyinde veya sıklığında, süresinde azlık ya da ereksiyonun (penis sertliğinin) yeterli olmayışı durumu da ereksiyon bozukluğu içinde kabul edilir. Çoğunlukla zayıf ereksiyon, erken boşalma ve ereksiyon yetersizliği başlıca şikayetlerdir. Çoğunlukla yaş, sağlık durumu ve ruhsal durumla ilişkilidir.
Bazı hormon bozuklukları, kalp- damar hastalıkları, hipertansiyon, diyabet,sigara kullanımı, kan yağlarında yükseklik, testosteron düşüklüğü, sinir hastalıkları ve psikiyatrik hastalıklar erkeklerde normal seksüel fonksiyonu bozar. Ereksiyon problemlerinin % 70’nde fiziksel bir bozukluk, % 10-20’sinde psikolojik bir bozukluk ve %10-20’sinde hem fiziksel hem psikolojik bozukluk vardır. İlerleyen yaşla birlikte ereksiyon probleminde artış vardır. 40 ile 70 yaş arası erkeklerin %30′unda sertleşme problemi olabilir. Tansiyon, şeker hastalığı, sigara, alkol, stres, depresyon, kullanılan bazı ilaçlar ve bazı hastalıkların mevcudiyeti empotansı tetikler.
Psikolojik olmayan erektil disfonksiyonu olan erkeklerde damar endotel fonksiyonu bozuk olabileceğinden kalp hastalığı yönünden de incelenmelidir.
Psikojenik kökenli ereksiyon probleminde ani başlangıç vardır, arada fonksiyon olur, ereksiyon devamlılığı azalmıştır, gece-sabah ereksiyonu vardır ve viagra gibi ilaçlara mükemmel cevap vardır.
Organik nedenli vakalarda ise ereksiyon bozulması yavaş yavaş gelişir, gittikçe artar, ayakta ereksiyon yatarak pozisyondan daha iyidir, viagra türü ilaçlara cevap yoktur.
Normal Seksüel Fonksiyon
Penisin ereksiyonu (sertleşmesi) için sinir sistemi, damar yapı ve hormonların iyi çalışması gerekir. Bu sistemlerin uyum içinde çalışmasıyla penisin içinde bulunan ve korpora kavernoza denen damar yapısının içi kanla dolarak penis sertleşir ve ereksiyon meydana gelir. Ereksiyonun başlaması için cinsel istek (libido) olmalıdır. Libido ise kısmen testosterona bağlı psikolojik faktörlerce düzenlenir. Testosteron hormon azlığı olan erkeklerde normal kendiliğinden olan gece ereksiyonları azalmış olsa da erotik uyaranlara karşı ereksiyon cevabı devam eder. Bundan dolayı testosteron hormonu normal libido için gerekli olmakla beraber, ereksiyonun bizzat kendisi için gerekli olmayabilir.
Penisin sinirlerle de bağlantısı vardır. Kalça travması veya cerrahisi sonrası sinirlerde harabiyet meydana gelirse erektil empotans oluşur.
Penis fonksiyonunda beynin önemli etkileri vardır. Bazı görsel, işitsel, kokusal ve hayali uyarımlar ereksiyona neden olur. Bu olay beyindeki bazı merkezlerin uyarılmasıyla oluşur.
Kalça kaslarının ritmik kasılmaları zevk veren bir duyguya yol açar ve buna orgazm denir. Orgazm, ereksiyon ve ejakülasyon (boşalma) olmadan da meydana gelebilir. Orgazm ve ejakülasyondan sonra penisin sertliğinin kaybolmasının mekanizması tam anlaşılamamıştır.
Yaşlanmayla birlikte penisin ereksiyonunda nicelik ve niteliğinde azalma meydana gelir.
Penis ereksiyonunda parasempatik aktivasyon ile damar genişlemesi olurken sempatik sistem bloke olur. Burada oksitosin de rol alır. Ayrıca melanokortin reseptörleri de rol alır. Oksitosin ve melanokortin etkileşimi ereksiyonda rol alırlar. Bu nedenle nonselektif melanokortin reseptör agonistleri ile tedavi çalışmaları yapılmaktadır.
Empotans
Ereksiyon, ejakülasyon (boşalma) veya her ikisinin de yetersiz olmasına empotans denir.
Seksüel foksiyon bozukluğu olan erkekler libido kaybı, ereksiyon olmaması veya ereksiyonun devam ettirilememesi, boşalma yetersizliği, erken boşalma, orgazm olamama, vs.. gibi şikayetlerle başvururlar.
Seksüel fonksiyon bozukluğu bir hastalığa veya onun tedavisine bağlı olabilir, genital organlar veya hormonlardaki bir hastalık sonucu olabilir ya da psikolojik bozukluklara bağlı olabilir.
Cinsel arzu kaybı
Cinsel isteğin veya libidonun kaybı testosteron hormon eksikliğine, psikolojik bozukluğa veya ilaç kullanımına bağlı olarak gelişebilir. FSH, LH ve testosteron düzeyleri ölçülür.
Ereksiyon yetersizliği
Hormon bozukluğu, sinirlerdeki hasar, damarlardaki hasar, ilaçlar veya lokal nedenlerle olabilir.
Testis hastalığına bağlı olarak testosteron eksikliğine bağlı ereksiyon yetersizliği az rastlanılan, ancak tanı ve tedavisi kolay olan bir nedendir. Ancak bazı hastalarda prolaktin hormon fazlalığı buna neden olabilir.
Empotansa neden olabilen çok sayıda ilaç bulunmakla beraber, bunların en önemlileri tansiyon ilaçları, simetidin isimli mide ilacı ve MAO inhibitörleridir. Depresyon ve psikoz ilaçları da seksüel fonksiyonu bozabilirler.
Birçok nörolojik bozukluk empotansa neden olabilir. Omurilik zedelenmesi empotansa neden olabilir.
Diabetik (şeker hastası) hastaların yaklaşık yarısında, diabet başladıktan sonraki 6 yılda meydana gelebilir ve empotans diabetik nöropatinin ilk belirtisi olabilir.
Damar hastalığına bağlı empotanslı erkeklerde ereksiyon kaybı, penisin yeterince sertleşmemesi veya cinsel ilişki sırasında ereksyon kaybı gibi belirtiler olabilir.
Cinsel Dürtü Eksikliği:
Tam olarak uyarılmayan bir erkekte cinsel dürtü eksikliğine bağlı ereksiyon sıkıntısı olabilir.
Erken boşalma
Nadiren organik bir sebebe bağlıdır. Genellikle cinsel birleşme anındaki anksiyete, anormal beklentiler veya emosyonel bozukluklara bağlıdır.
Orgazm yokluğu
Libido ve ereksiyonun normal olduğu halde orgazm olmayışı, hemen her zaman psikiyatrik bozukluklara bağlıdır.
Psikolojik Nedenler:
Erektil bozukluğun psikolojik sebepleri daha çok 40 yaşın altındaki kişilerde görülür. Daha önceleri psikojenik olarak kabul edilen birçok kişide günümüzde damarsal sebeplerin varlığı tespit edilmektedir.
Günümüzde erektil bozukluğu olan kişilerin %50’den daha azında psikojenik nedenler tespit edilmektedir.
Empotansın sebebini araştırırken kişisel (anksiyete, depresyon, korkular, kendini küçük görme vs..) ve kişiler arası özellikler (iletişim, beklentiler, seksüel ifadeler ve evlilikle ilgili sorunlar vs..) gözönüne alınmalıdır.
Erektil bozukluğu olan kişilerin %8-33’de depresyon bulunur. Bu hastalarda gece oluşan penis sertleşmesi normallere oranla daha azdır.
Depresyonda testosteron düzeyleri de azalır. Depresyonda seksüel fonksiyon bozukluğu meydana gelebilir. Anksiyete cinsel isteği azaltır.
Kronik alkol kullanımı cinsel istekte azalma ve ermpotansa neden olur. Şizofreniklerin yaklaşık %60’da seksüel bozukluk tespit edilmiştir.
Alzheimer hastalığında erektil bozukluk vardır.
Psikolojik empotansın en önemli nedeni performans anksiyetesi (yetersizlik korkusu veya başarısız olma korkusu) dır.
Psikolojik empotansta şu özellikler vardır; cinsel ilişki öncesi dönemde normal olan ereksiyon, ilişki esnasında aniden kaybolur, bazı partnerlerle normal olan ilişki diğerlerine karşı olmaz.
Damarlarla İlgili Nedenler:
Penis damarlarındaki damar sertliği, toplar damardan kan sızması iki önemli nedendir. Sıklıkla her iki patoloji birliktedir ve yaşlanmayla beraber artar. Penis kan akımı ölçüm çalışmalarına göre 50 yaşın üstündeki empotans olgularının % 50’sinde damarsal nedenler söz konusudur. Penis damar sertliğinde diğer organlarda da damar sertliği olma oranı fazladır. Damarlardaki bozukluk arterioskleroz denen damar sertliği, tansiyon hastalarında, sigara içenlerde , kolesterolü yüksek olanlarda ve diyabet (şeker hastalarında) hastalarında sık görülür.
İlaçlara Bağlı Nedenler:
Empotanslı hastaların yaklaşık %25’inden çeşitli ilaçlar sorumludur. Bu ilaçlar genellikle psikiatri ilaçları, antidepressan ilaçlar, uyku ilaçları, tansiyon ilaçları, ağrı ilaçları ve prostat kanserinde kullanılan ilaçlardır. Tansiyon ilaçlarından alfa metil dopa, blokerler, klonidin, spironolakton, guanetidin, tiazidler, ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri, prazosin, fenoksibenzamin, hidralazin, minoksidil ve meteprolol kullanımında impotans meydana gelebilmektedir. Antihistaminikler ve depresyon ilaçları da impotans yapabilirler. Simitedin, ketokonazol, hiperprolaktinemi yapan ilaçlar, barbitüratlar, sedatifler, trankilizanlar, alkol, marihuana, eroin, opiyatlar, tütün gibi etkenlerde impotansa neden olurlar. Prostat hastalığında kullanılan 5-alfa redüktaz inhibitörleri de empotansa neden olabilir. Bazı mide ilaçları ve ağrı kesiciler (opiadlar) de empotans yapabilir.
Hormon Hastalıkları
50 yaşın üzerindeki empotanslı erkeklerin yaklaşık 1/3’de hipogonadizm yani testosteron hormon eksikliği vardır. Tiroid yetmezliğinde, prolaktin hormon fazlalığında , tiroid hormon fazlalığında empotans oluşabilir.
Empotanslı her kişide tiroid fonksiyonları araştırılmalıdır.
Diabetik olguların, özellikle diabet yaşıyla paralel olarak, %50’den fazlasında empotans meydana gelebilir. Bazen diabetin ilk belirtisi empotans olabilir.
Testiküler yetmezlik, hiperprolaktinemi (prolaktin yüksekliği) , östrojen fazlalığı, parathormon yüksekliği, tiroid az çalışması ( hipotiroidizm,) tiroid çok çalışması (hipertiroidizm), Adrenal bez az çalışması, Adrenal bez çok çalışması (Cushing sendromu), Diabetes mellitus empotans yapabilir.
Testosteronu düşük olan kişilerin hepsinde empotans olmaz. Cinsel isteksizlik olabilir.
Lokal sebepler
Penis travmaları, kalça kemik kırıkları, kalçaya yönelik radyoterapi, penis tümörleri ve Peyronie hastalığı impotansa yolaçabilen lokal nedenlerdir.
Diğer sebepler
Böbrek yetmezliğinde empotans sıktır. Hemodiyaliz uygulanan hastaların yaklaşık % 50’de empotans meydana gelir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, karaciğer sirozu, miyotik distrofi, obezite, protein-kalori eksikliği, çinko yetersizliği, kronik prostatit ve benign prostat hipertrofisi gibi durumlarda, değişik mekanizmalara bağlı olarak impotans meydana gelebilir.
Tanı
Empotanslı olguların tanısında ilk basamak hastanın sıkıntısını iyi anlamaktır.
Gece veya sabah uyanma sırasında ereksiyonun oluşu, masturbasyonun başarıyla yapılışı, başka bir kadınla başarılı cinsel ilişki gibi özellikler, psikolojik empotansı gösterir. Ancak bütün bu özellikler, organik hastalığın erken dönemlerinde de bulunabilir.
Vitamin ve bitkisel ilaçlar da dahil, ayrıntılı ilaç kullanımı öğrenilmelidir.
Sigara ve alkol kullanımı soruşturulmalıdır.
Testislerin küçük olması, kılların olmayışı, jinekomasti v.s varsa hipogonadizm (testosteron azlığı) akla gelmelidir.
İmpotansda Laboratuar Yöntemleri
• Gece penis sertleşmesi
• Penis kan akım ölçümü
• Serum testosteron, FSH, LH, SHBG ve Prolaktin hormon düzeyi, açlık kan şekeri veya şeker yükleme testi, kolesterol tiroid hormonları, karaciğer ve böbrek testleri yapılır
• Tam kan sayımındaki Mean platelet volüm (MPV) ereksiyon şiddetine bağlı olarak yükselir.
Gece Penis Sertleşmesinin Takibi:
Her yaştaki sağlıklı erkekte gece ereksiyonları olur. Gece ereksiyonların çoğu uykunun REM döneminde gerçekleşir. Tipik olarak her gece herbiri yaklaşık 10-30 dakika süren (bir gecede toplam 100 dakika kadar) erektil peryodlar vardır. Gece penis sertleşmesi penise bağlanan özel bir kaydediciyle ölçülebilir. Bu işlem özel uyku laboratuvarlarında veya taşınabilir araçlarla hastanın evinde yapılabilir. Gece penis sertleşmesi , psikojenik impotansı organik olandan ayırmada kullanılabilir. Penis sertliğini ölçmek için görsel cinsel uyarı araçları kullanımı daha kolay ve yararlı olabilir.
Damar Bozukluğunun Araştırılması
Damarsal empotansı araştırmada papaverin, fentolamin ve PGE1 gibi vazoaktif maddeler kullanılabilir (30-60 mg papaverin, 0.5-1 mg. fentolamin ve 5-20 mg. PGE1). Bunlara normal cevap, 30 dakikadan az olmayan, tam veya tama yakın ereksiyon meydana gelmesi şeklindedir. Ancak bunlarla arteriyel ve venöz bozuklukların ayrımı yapılamaz.
Hormon Ölçümü:
FSH, LH, testosteron , SHBG ve prolaktin düzeyleri ölçülmelidir.
Ayrıca açlık kan şekeri veya şeker yükleme testi yapılmalıdır.
Tedavi
A) Yaşam Değişikliği ve Spor
Yaşam değişikliği ve spor empotans tedavisinde önem taşır. Günde en az 30 dakika egzersiz yapmak, Akdeniz diyeti ile beslenmek, fazla kiloların verilmesi ereksiyon problemine faydalı olur. Sigara içenlerde ereksiyon problemi fazla olduğundan kesilmelidir. Kronik alkol alımı östrojeni artırdığından ereksiyona zararı olur. Stresli kişilerin yoga, meditasyon, nefes alma egzersizleri öğrenmesi ve uygulaması gerekir.
B) Psikojenik ereksiyon bozukluğu olanlarda, psikoterapi ve depresyon ilaçlar yararlı olabilir.
C) Empotansın nedeni hipogonadizm ise testosteron tedavisiyle iyi sonuç alınır. Prolaktin yüksekliği varsa bromokriptin veya hipofizer tümörünün cerrahi olarak rezeksiyonu uygulanır.
D) Fosfodiesteraz-5-İnhibitorleri: