Osteoporoz veya kemik erimesi kemiklerde kemik kitlesinde azalmayla karakterizedir. Bu nedenle kırılganlıkta artış vardır. Dünya Sağlık Örgütüne göre osteoporoz yani kemik erimesi kemik mineral yoğunluğu ölçümünde (DEXA metoduyla ölçüm) bulunan değerin normal genç kişilerin ortalama pik kemik yoğunluğu ortalamasının 2.5 standart deviasyondan daha az olması halidir. Kemik erimesinde kemikler eriyip akıp gitmesi değil kemik yoğunluğunda azalma vardır. Kemik erimesinin diğer önemli bir yan etkisi kalça kırıklarının gelişmesi ve bunun özellikle yaşlı kişilerde ölüm oranını artırmasıdır.
Kemik Erimesi Riski Yüksek Olan Kişiler şunlardır:
a)Anne ve babada osteoporoz ve kalça kırığı olması b) Sonradan kamburluk gelişenler c)Hafif zorlanma ile kırık oluşanlar d)Kadınların 45 yaşından önce menopoza girmesi e)Boyda 3 cm fazla kısalma olması f)Zayıf olmak (Vücut kitle endeksi < 19 Kg/m2) g)Üç aydan fazla kortizon kullanmak veya hala kullanıyor olmak h)Romatoid artrit gibi romatizmal hastalığı olanlar i)Süt ürünleri tüketimi yetersiz veya süt içince ishal olanlar (Laktoz intolaransı) j)Güneşe çıkmayanlar k)Sigara, alkol kullanımı l)Hareketsiz yaşayanlar m)Kadınlarda menopoz , erkeklerde testosteron düşüklüğü n)Aşırı kafein, kahve tüketenler o)Şekerli gıda çok tüketmek, diyabet p)Tiroid bezi çok çalışanlar q)Meşrubat , gazlı içecek çok tüketenler r)Et çok yiyenler s)Mide ilacı kullananlar ( proton pompa inhibitörü denen ilaçlar)
Kemik Erimesinin Oluşumu
Kemik, kemiği oluşturan veya yapan osteoblast ve osteosit hücreleri ile kemikte erime yapan osteoklast hücrelerden ve osteoid denen kemik matriksinden oluşur. Normalde kemik yapımı ve yıkımı bir denge halindedir. Ne kadar yıkılırsa o kadar yapılır. Yani devamlı bir yapım ve yıkım vardır. Osteoblast hücreleri kemik yaparken osteoklast hücreleri kemik yıkımı yapar. Bu denge bozulursa aşırı erime faaliyeti kemik erimesine yani tıptaki adıyla osteoporoza neden olur. Osteopeni ise hafif kemik erimesine verilen isimdir.
Kemiklerin dışında kabuk halinde sert bir bölüm vardır ve buna kortikal kemik denir. Bunun altında ise süngersi yapıda bir bölüm vardır ve buna trabeküler kemik denir. Kemik iliği bu süngersi bölüm içinde bulunur. Süngersi bölüm sayesinde kemik darbelere karşı esneklik gösterir ve darbenin etkisini yumuşatır. Süngersi bölüm adeta bir bal peteği şeklindedir.
Kemiğin sağlam kalması için etrafındaki kaslar tarafından uyarılması gerekir. Eğer hareket edilmezse bu uyarı olmayacağı için kemik zayıflar. Kasları hareketlendiren direnç egzersizleri bu nedenle kemik sağlığınız için çok önemlidir.
Osteoporoz birçok nedenle oluşan ve karışık mekanizmalarla ortaya çıkan bir hastalıktır. Çoğunlukla genetik, endokrin hastalıklar ve beslenme bozukluklarından ortaya çıkar.
Kemik üzerinde etkili olan hormonların en önemlileri paratiroid hormonu, kalsitonin, östrojen, ve D vitaminidir. Parathormon böbrekte aktif D vitamini oluşmasını sağlarken bağırsaktan kalsiyum emilimini artırır. Ayrıca kemiklerden ve böbreklerden kana kalsiyum gelmesini artırır. Parathormon kemiği eriten osteoklast hücreleri uyararak erimeyi artırır. Kalsitonin ise parathormonu direk ve dolaylı yoldan önleyerek kalsiyum dengesini sağlar. Kalsitonin böbrekten ve bağırsaktan kalsiyum emilimini azaltırken kemiğin erimesi durdurur. Osteoklastların etkisini bloke eder.
Östrojen osteoklast hücrelerin ölümünü (apoptozis) artırarak kemik erimesini önler. Progesteron ise osteoblastlara etkileyerek kemik yapımını artırır. Östrojen az olunca kemik yıkımı artar ve kemik yapımı azalır. Bu nedenle östrojen ve progesteron doğal ilaç halinde yani biyoözdeş hormon olarak kullanılırsa çok faydalı olur.
Erkeklerde testisterdeki leydig hücrelerinden salgılanan testosteron ve insülin like 3 hormonu (INSL3) hem LH baskılar hem de kemik oluşumunu artırır.
Kemikte mikro hasar oluştuğunda bu hasar osteosit hücrelerden kemik yıkan osteoklast hücrelere yıkım yönlü uyarının gitmesine neden olur. Kemikteki osteoklast hücrelerinin oluşumunda reseptör aktivatör NF-kB (RANK)’e bağlanan ligand denen RANKL rol alır. RANKL ligandı RANK reseptörüne bağlanırsa osteoklast gelişimi artar. Ancak bu olay osteoprotegerin ile inhibe edilir. RANK/RANKL ve osteprotegerin (OPG) dengesi kemik yıkımı olayını ayarlar. RANK/RANKL artar ve osteoprotegerin azalırsa kemik stromal hücreleri önce osteoklast ön hücrelerine daha sonra NF-kB ve JNK kinaz etkisiyle osteoklasta döner ve kemik yıkımı oluşur. İşte paratiroid hormonu, paratiroid hormon related peptid, sitokinler ve prostaglandinler osteoklast oluşumunu RANKL’ı artırarak ve OPG’yi azaltarak yaparlar.
Kemik oluşumu ise Wnt ve bone morfogenetik protein (BMP) yolunun aktivasyonuyla oluşur. Sklerostin hem Wnt’yi hem de BMP’ yi bloke eder. Yani sklerostin kemik oluşumunu önleyen bir maddedir. Yaşla birlikte kemik yapan osteoblast hücrelerinde çoğalma ve farklılaşmanın azalması, lokal ve sistemik büyüme faktörlerindeki yetersizlikler (IGF-1, TGF-beta yetmezliği) , prostaglandin yetmezliği, lökotrien yetmezliği, leptin yetmezliği veya direnci gibi faktörler kemik yapımını azaltır. Kemik iliğinde yağ hücreleri ile osteoblast hücreleri arasında tersine ilişki vardır.
Oksidatif stres ile bağırsak mikrobiyatası ve osteoporoz arasında ilişki vardır. Oksidatif stres arttıkça kemik erimesi artar. Bağırsaktaki bakteriler kalsiyum , mağnezyum, K vitamini ve B12 vitamini sentezini ve emilimini artırarak kemik kitlesini ve sağlamlığını artırır. Bağırsakların serotonin sentez etmesi ile osteoklast oluşumu önlenir.
Tırnaklarımızda keratin ve Tip 1 kollajen vardır. Tırnaktaki keratin değişiklikleri kemik mineral dansitesi hakkında bilgi verir. Tırnak keratindeki sülfür bağları (S-S) azaldıkça kemik erimesi de artmış olarak bulunur.
Kemik Erimesinin Nedenleri:
Kemik erimesi en çok kadınlarda menopozdan sonra gelişir. Kemik erimesinin %80’den fazlası menopoz sonrası kadınlarda ve yaşlılarda görülür.
Kemik erimesinde genetik etkenler önemli rol oynamakla beraber beslenme, genel sağlık durumu ve spor yapmanın da önemli etkileri vardır.
Ancak bazı diğer hormon bozuklukları da kemik erimesine katkıda bulunur. Kemik erimesi yapan nedenler şunlardır:
1.Hormon Bozuklukları: östrojen azlığı, progesteron azlığı, menopoz- seks hormon azlığı (hipogonadizm) , paratiroid hormon fazlalığı, tiroid bezinin fazla çalışması, kortizol hormon fazlalığı, prolaktin hormon fazlalığı ve şeker hastalığı 2.Bağırsak-Mide Hastalıkları: Mide ameliyatı ile midenin bir kısmı alınanlar, obezite cerrahisi geçirenler, bağırsakta emilim bozukluğu olanlar, siroz ve sarılık. Mide ilacı kulananlar. 3.Kronik karaciğer hastalıkları, karaciğer yağlanması ve yağlı hepatit, alkolik yağlı karaciğer hastralığı, kolojnitis, , safra yavaş akması (kolestaz), hemokromatozis ve siroz (bu hastalıklarda bilirubin ve safra asitleri kemik yapımını bozar) 4.Kanserler: multipli miyeloma, lenfoma, lösemi 5.İlaçlar: Kortizon ilaçları, alkol, heparin, epilepsi ilaçları, siklosporin, kemoterapi 6.Beslenme bozuklukları: Az kalsiyum almak, proteinden fazla beslenme, süt içince ishal olmak (laktoz intoleransı) 7.Hareketsizlik: spor yapmayanlarda kemik erimesi artar. Spor yapanlarda kemikler güçlenir. 8.Kronik stres: kronik kortizol yüksekliği yaparak osteoporoz yapar. 9.Sigara içmek 10.Gebelik ve emzirme dönemi 11.B12 vitamin eksikliği 12.Güneşe az çıkmak 13.D vitamini eksikliği 14.Şekerli gıda çok tüketenlerde idrardan kalsiyum, mağnezyum ve potasyum atılımı arttığı gibi D vitamini yetmezliği de artar ve kemik erimesini tetikler. 15.Aldosteron yüksekliği idrarla mağnezyum ve kalsiyum atılımını artırarak osteoporozu tetikler 16.K2 vitamin eksikliği 17.Çok az tuz yemek. Çok az tuz yiyince kanda sodyum düşer. Bu nedenle kemikteki sodyum, kalsiyum ve mağnezyum dolaşıma geçerek kemik erimesi tetiklenir. Günde 3 gramdan az tuz yiyenlerde kanda sodyum düşer ve bu renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive ederek osteoklast aktivitesini artırır ve kemik erimesini tetikler. Bu nedenle kan sodyumu 139–143 mEq/L arasında olmalıdır. Sodyum C vitamini emilimini artırır. Çok az tuz yiyenlerde C vitamini azalması da olur. 18.Yeteri kadar kalsiyum alanlarda tuzlu yemek kemik erimesini artırmaz. 19.Meşrubat içenlerde kemik kırığı riski 1.6 kat artar. 20.Diyabet hastalarında kemik erimesi fazla görülür. 21. Romatoid artrit, tip 1 diyabet, hipertiroidi, hipogonadizm, kronik bağırsak emilim bozukluğu, kronik karaciğer hastalığı olanlarda osteoporoz sık görülür. 22.Bor eksikliği osteoporoza neden olabilir. Bor minerali osteoporozda faydalı olmaktadır. 23.Resveratrol ve beta-kriptoksantin osteoporozu önler. 24.Silika-orthosilisilik asit kemik kaybını önler. 25.Lizin aminoasiti kalsiyum emilimini artırarak, kollajen sentezini artırarak osteoporozda faydalı olur. 26.Aşırı A vitamini alınması (günde 25.000-33.000 ünite) zararlıdır. Karaciğere ve kemiklere zarar verir. Aşırı A vitamini alanlarda kanda kalsiyum seviyesi yükselir 27.B12 vitamini eksikliği olan kişilerde osteoporozun (kemik erimesi) sık görüldüğü saptanmıştır 28.Folik asit vitamini Homosisteini azaltarak kemik kırıklarından korur 29.C vitamini Kemik, eklem bağları ve damarların yapısında bulunan kollajen yapımını artırır . Kemiği güçlendirir 30.Bağırsakta C vitamini emiliminin sodyuma bağlı olduğu iyi bir şekilde belgelenmiştir. Hiponatremi denilen sodyum düşüklüğü durumu, C vitamini eksikliğine yol açarak kemiklerde zayıflamaya neden olur. Bu nedenle hiponatremi C vitaminin azalmasına neden olarak, kemik sağlığını doğrudan veya dolaylı olarak kötüleştirebilir. 31.Kemik erimesi olan kadınların çoğunun yeteri kadar fosfor almadıkları saptanmıştır. Kemik erimesi tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar ise fosfor eksikliğini iyice artırmaktadır. Bu nedenle, kalsiyum hapı kullanan hastalar yeterli fosfor almak için mutlaka bir bardak süt içmelidir. Kalsiyum hapları sütün içindeki fosforun emilimini bozduğundan, en iyisi sütü gece yatmadan önce içmektir 32.Mağnezyum D vitaminin aktif hale gelmesinde rol alır ve bu nedenle kalsiyum emiliminde ve kemik sağlamlığında görev yapar. Bor minerali mağnezyum emilimini bağırsaklardan artırdığı gibi kemiklerdeki kullanımını da artırmaktadır. 33.Karnitin eksikliği. L-carnitin osteoblastları uyarmaktadır. 34.Vücut kütle indeksi 19 kg/m2 altında olanlarda osteoporoz riski fazladır. 35.Hayvansal protein ağırlıklı beslenmek
Sıklığı
Kemik erimesi genellikle 45 yaşından sonra başlar ve yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Kemik erimesi 50-60 yaşlarındaki kadınlarda % 40-55 oranında, 60-70 yaş arası % 75 oranında, 70 yaş üzerinde ise % 85-90 dolayındadır. Beyaz ırktan kadınların 50 yaşına geldiklerinde % 40’ında, erkeklerin ise % 13’ünde kalan yaşamlarında mutlaka bir kırıkla karşılaşacağı varsayılmaktadır. Osteoporoz kadınlarda %34 oranında, erkeklerde % 17 oranında görülür. Kadınlarda menopoz sonrası östrojen yetmezliği esas neden iken menopozdaki olmayan kadınlarda ve erkeklerde D vitamini eksikliği ve paratiroid bezi fazla çalışması esas nedendir.
Kadınlarda östrojen eksikliği ve her iki cinste yaşlanma sonucu kemiğin yenilenme olayı bozulmaya başlar. Menopoz boyunca birim zamanda yapılan yeni kemik ünitelerinin sayısında artış sonucu geçici bir kemik kaybı olur. Doğal veya cerrahi menopozdan sonra omurga kemiklerinde yıllık % 3-5 dolayında kayıp başlar ve bu durum ilk 5-10 yılda belirgindir. Daha sonraki yıllarda da kemik kaybı devam eder ama hızı yavaşlamıştır. Menopozda artan kemik kaybının östrojen eksikliğine bağlı olduğu açıktır.
En erken ve en hızlı kemik kaybı omurga kemiklerinde görülür ve kemik kitlesi azaldıkça kırık riski artar.
Kemik kaybı menopozdan sonra devam eder ve 60 yaşından büyük erkeklerde de belirgin hale gelir. Yaşlılık dönemindeki kemik kaybında da östrojen eksikliğinin bir miktar rolü vardır. Erkeklerde de bunun etkisi olduğu ileri sürülmüştür.
Yaşlılık osteoporozunda başlıca etken olarak böbrekle kalsiyum atılımının artması gösterilmekte ve burada da östrojen eksikliğinin bir rolü olabileceği ileri sürülmektedir.
Menopoz sonrası osteoporoz oluşmasında bazı risk faktörleri ileri sürülmüştür. Örneğin sigara hem kemik döngüsünü hem de menopoz yaşını etkileyebilir ve ayrıca genel sağlık üzerindeki olumsuz etkileriyle kırık riskini artırır. Risk faktörlerini değiştirilebilir ve değiştirilemez olarak 2 gruba ayrılır:
B.Değiştirilebilen risk faktörleri 1.Egzersiz azlığı 2.Yetersiz beslenme 3.İlaç kullanımı 4.Sigara kullanımı 5.Aşırı alkol tüketimi 6.Kronik stres
Osteoporoz risk faktörlerinden değiştirilemez olanlar yaş, cinsiyet, ırk, aile öyküsü ve daha önceki kırık öyküsüdür. Osteoporoz genelde menopoz yaşındaki kadınlarda görülür. Beyaz ırkta siyah ırka oranla daha fazladır. Omurgada bir kırık olması daha sonraki yıllarda kırık riskini 5 kat, iki kırık olması daha sonraki yıllarda kırık riskini 12 kat artırır.
Osteoporozla ilgili risk faktörlerinden bazıları değiştirilebilir faktörlerdir. Beslenme, yaşam sitili ve fizik aktivite bunlardan bazılarıdır. Düzenli ve dengeli beslenme hem genel sağlık için hem de iskelet sağlığı için gereklidir.
İyi kemik kitlesine ulaşmak için büyüme sırasında yeterli kalori, protein, vitamin ve mineral alımı olmalıdır. Özellikle yeterli kalsiyum alımı iskeletin normal gelişimi için gereklidir.
D vitamini eksikliği olanlarda ilave D vitamini verilmesi yararlıdır. Özellikle kronik hastalığı olanlarda, yaşlılarda, bağırsak emilim bozukluğu olanlarda ve hareket kısıtlılığı olanlarda D vitamini kullanmakta yarar vardır. Bu grup hastalarda günde 400-800 ünite D vitamini (kolekalsiferol ) vermek yeterlidir. Barsaklardan kalsiyum emiliminin azalması ve hareketin azalması osteoporozu hızlandıran etki yapmaktadır.
Özellikle hayvansal proteinlerin fazla alınması da bir risk faktörüdür. Protein fazlalığı asit yükünü artırarak etki yapabilir. Asit yükünü azaltmak için ev yapımı elma sirkesi hergün içmek faydalıdır.
Aynı şekilde fazla kafein alımı da kalsiyum dengesini olumsuz etkileyerek osteoporoz için risk yaratabilir.
Aşırı alkol alımı da risk yaratır.
Çok sayıda çalışmaya göre sigara osteoporoz için bir risk faktörüdür. Sigara erken menopoza neden olabilir. Hayvan çalışmalarında iskelet üzerinde doğrudan toksik (zararlı) etki yaptığı gözlenmiştir. Sigara kullanımı fiziksel aktivitenin azlığıyla birlikte olabilir. Sigaranın iskelet üzerindeki bazı etkileri dolaylı yoldan gerçekleşir.
Fiziksel aktivite azlığı kemik kaybına neden olmaktadır. Çalışmalar fiziksel aktivite ile kemik yoğunluğunda % 1-2 dolayında değişiklik olabileceğini göstermektedir. Klinik Özellikler:
Genelde kemik erimesinde şikayet yoktur. Hastalarda sırt ağrısı önemli bir belirti olabilir. Kemik erimesine bazı kişilerde ancak kırık olunca farkına varılır. Osteoporozun en sık görülen komplikasyonu omurga kırıklarıdır. Bu kırıklar da sıklıkla belirti vermez ve ancak % 10-20’sinde ani başlayan ağrı şeklinde gelişebilir. Çok sayıda omurga kırığı oluşması hastanın boyunun kısalmasına ve kamburlaşmasına yol açar.
Kemik erimesine bağlı kırıklarda özellikle hareket esnasında ağrılar görülebilir ve zamanla bu ağrılar devamlı bir hal alır.
Kadınların % 15’i, erkeklerin ise % 5 kadarında 80 yaş civarında kalça kırığı gelişebilir. Kemik erimesi tüm kemikleri etkilediğinden 40 yaşından sonra kemik kırığı oluşanlarda kemik erimesi yönünden inceleme yapmalıdır.
Yapılacak Tetkikler:
Kemik erimesi nedenleri araştırılırken paratiroid hormon fazlalığı, prolaktin yüksekliği, tiroid hastalığı, kortizon kullanımı, Cushing sendromu denen böbrek üstü bezi aşırı çalışması, şeker hastalığı, seks hormon azlığı, hareketsizlik, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı ve mide barsak hastalıkları olup olmadığı araştırılır.
Aşırı alkol veya kafein kullanımı ve sigara içimi de kemik erimesine neden olabilir.
Beslenme, özellikle kalsiyumla ilgili beslenme önemlidir. Süt, yoğurt ve ayran gibi kalsiyum kaynaklarını almayan kişilerde kemik erimesi sıktır.
Kemik erimesi olan kişilerde tetkik olarak şunlar yapılır:
Tam kan , Sedimantasyon, CRP
Kanda kalsiyum, albümin, kreatinin, mağnezyum, fosfor, alkalen fosfataz
Tiroid hormonları, Karaciğer ve böbrek testleri Serum kalsiyum yüksek ise paratiroid hormon düzeyine bakılmalıdır. serum (25 OH) D vitamini düzeyi idrarda deoksipirinidolin ölçümü kemik yıkımı hakkında bilgi verir. Bu kollejen yıkım ürünüdür.
Gerektiğinde İstenecek Diğer Tetkikler Testosteron, SHBG, FSH, LH (erkeklerde) Protein elektroforezi ve idrarda Bence-jones proteini Prolaktin İdrarda kalsiyum Kanda kortizol, ACTH
Kemik Dansitometresi Osteoporoz veya kemik erimesi kemik kitlesi veya yoğunluğunun normal değerlerin altına düşmesidir. Kemik erimesini anlamak için en iyi ölçüm metodu DEXA yöntemidir. Bu yöntemle tüm vücut kemik yoğunluğu ölçülebildiği gibi tek tek omurgalar, uyluk kemiği ve önkol kemik ölçümleri de yapılabilir.
Omurgada standart olarak L1-L4 arası ölçüm yapılır. Uylukta ise uyluk boynu, büyük trokanter, intertrokanterik alan ve Ward üçgeninin ayrı ayrı değerlendirilmesi yapılır.
Çekim süresi omurgalar için 3-5 dakika, tüm vücut ölçümleri için 10-20 dakika dolayındadır. Bu tetkik sırasında çok az radyasyona maruz kalınır ve bu radyasyon <2 mrad’tır. Maliyeti de nispeten azdır. Kemik yoğunluğunu yansıtan ve gr/cm2 cinsinden ifade edilen kemik mineral yoğunluğunun normal değerleri yaş grupları ile cinse göre ayrı ayrı belirlenmiştir. DEXA ile yapılan ölçümlerde iki karşılaştırma parametresi kullanılır: Bunlardan biri Z skorlaması, diğeri T skorlamasıdır. Z skorlama, ölçüm bölgesinin kemik yoğunluk değerleri ile aynı yaş ve cinsteki normal kişilerin ortalama değerlerinin standart sapması cinsinden hesaplanan miktarı arasındaki farkı gösterir. Yaş ve cinse göre belirlenen ortalama Z değeri 0’dır. Buna göre bulunan değerler + veya – olabilir. Bu yöntemle aynı zamanda hastanın değerlerinin yüzde cinsinden aynı yaş ve cinsteki normal popülasyon içindeki yeri de belirtilir. T skorlama ise 20-35 yaş arası belirli bir cins ve ırktaki normal popülasyonun yine standart sapma cinsinden değerini yansıtır. Bu değerleri göre –2 SD’lik bir değer kırık eşiği olarak önerilmektedir. DEXA yöntemi günümüz için osteoporozun tanı ve takibinde en iyi yöntem olarak kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre T skoru -1 ve -2.5 SD arasında olanlara osteopeni (hafif kemik erimesi), T skoru -2.5 dan fazla olanlara osteoporoz, T skoru -2.5 dan fazla ve kırığı olanlara şiddetli osteoporoz denir.
ÖNEMLİ NOT:
Kalsiyum takviyesi alanlarda kemik mineral dansitesi (BMD) ölçümü yanlışlıkla olduğundan yüksek çıkabilir. Bu nedenle kemik ölçümünden 2 gün önce kalsiyum hapları ve kalsiyum içeren multivitamin ilaçlar kesilmelidir
ERKEKLERDE OSTEOPOROZ
Osteoporoz pratikte kadınlarda sık görülen bir hastalık olmakla birlikte erkeklerde de az değildir. Tüm kalça kırıklarının %20’si, tüm vertebra kırıklarının yaklaşık %15’i erkeklerde görülür. 90 yaşına gelmiş 6 erkekten birinde kalça kırığı vardır. Erkeklerde osteoporozun az görülmemesinin nedeni pik kemik kitlesinin kadınlara göre daha fazla olması ve menopoz gibi bir etkenin olmamasıdır. Konstitüsyonel puberte gecikmesi olan erişkin erkeklerde kemik yoğunluğu düşük kalabilir. Yaşlı olmayan bir erkekte osteoporoz görülmüşse sebep genellikle alkolizm veya seks hormon azlığıdır. Ağır sigara içimi diğer bir faktördür. Bununla birlikte diğer hormon bozuklukları da araştırılmalıdır. Alendronat tedavisi erkek osteoporozunda yararlıdır. Erkek osteoporozunda alendronat, risedronat, zoledronat, teriparatid, denosumab kullanılabilir.
Tedavi:
Osteoporozda kullanılan tedavi seçenekleri özetle şöyledir:
2)Yaşam tarzı değişikliği : Bitkisel ağırlıklı beslenme ve egzersiz yapmak osteoporoz tedavisinin olmazsa olmazlarıdır. Kalsiyum ve D vitamini destekleri, egzersiz yapmak, ağırlık kaldırmak, sigaranın kesilmesi, alkol ve kahvenin kesilmesi, et değil bitkisel ağırlıklı beslenmek, yani Akdeniz diyeti yapmak, mağnezyum, K2, Boron, çinko gibi eksik vitamin ve mineralleri tamamlamak gerekir. 3)Alkali destek: taze sıkılmış sebze suyu, maden suyu içmek, alkali iyonize su cihazı kullanmak 4)Erimeyi Önleyen ilaçlar: a)Bifosfonatlar: alendronat, risedronat, ibandronat, zoledrinik asit, clodronat, minodronat, pamidronat, etidronat, tiludronat b) RANKL antikoru : Denosumab c)Biyoeşdeğer yani doğal östrojen ve progesteron replasmanı d)SERM (selektif östrojen reseptör modülatörleri): Raloksifen, tamoksifene, losofoxifene, bazedoxifene, arzoxifene
Bifosfonatlardan Alendronat ve risedronat vücutta geniş kırık önleyici etkileri olduğu için çoğu hastada ilk tercih edilen ilaçlardır. Bifosfonat kullanamayanlarda IV bifosfonat veya denosumab verilir. Raloksifen de verilebilir. Teriparatid yüksek riskli hastalara verilir.
Osteoporozun önlenmesi için hem yaşam stili değişiklikleri hem de ilaç tedavisi yapılmalıdır. Kemiği güçlendirmek için uygun egzersiz programları, güneş ışığından yeterince yararlanma, kalsiyum ve D vitamini desteği osteoporozun önlenmesi konusunda yararlı olabilecek yaklaşımlardır. Egzersiz yapanlarda kemiklerde sağlamlaşma artar. Hareketsizlik kemik erimesini tetikler. Egzersiz sırasında kaslardan salgılanan İRİSİN isimli bir hormon kemiklere yapışarak yeni kemik oluşumunu artırır. Osteoporozlu kişilerin sadece yürüyüş değil ağırlık kaldırmaları, direnç egzersizleri yapmaları gerekir.
DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ
İleri yaşlarda özellikle 65 yaşın üzerinde kalça kırıklarının %90’ı düşmeler sonucu ortaya çıkar. Görmede bozukluk, denge problemleri, uyku ilaçları , hareketsizlik düşmeleri tetikler. Bu nedenle görmede sıkıntı varsa mutlaka bir göz doktoruna muayene olunmalı ve düşmeyi önleyecek bazı önlemler almalıdır. Bunlar aşağıda verilmiştir: a)Evdeki halıları kaldırın yada altına kaymayacak malzeme koyun veya sabitleyin b)Merdivenlerde ayağa takılacak malzeme olmamasına dikkat edin c)Merdivene, banyoya ve klozetin kenarına tutamak yaptırın. Banyo küvetinin zeminine kaymayacak malzeme koyun d)Merdiven ve evin aydınlatılmasına önem verin e)Evde yerde ayağa takılan kablo ve başka eşyaları ortadan kaldırın f)Kış aylarında yer kaygan olduğunda dışarı çıkmamaya çalışın
Düşme sıklığı aşağıdaki kişilerde daha fazla görülür: •Daha önce düşme hikayesi olanlar •Kasları zayıf olanlar •Yürümede bozukluğu olanlar •Denge sorunu olanlar •Baston veya koltuk değneği kullanan kişiler •Görmede sıkıntısı olanlar •İlaç kullananlar (4 den fazla ilaç alanlar) •Eklem hastalığı olanlar
Ostepororoz tedavisinde ilaç olarak şunlar kullanılır :
Kalsiyum:
Vücuttaki kalsiyumun % 99’u kemiktedir ve kemikteki kalsiyumun erimemesi için, her gün yeterli miktarda kalsiyum alımı gereklidir. Kalsiyum ilavesi yapılmasının kemik üzerindeki etkisi kişinin yaşına, cinsine, menopozal durumuna, alınan kalsiyum ve D vitamine miktarına bağlı olarak değişir. Ergenlik, erişkinlik ve yaşlılıkta kalsiyum alımı artırılmalıdır. Kalsiyum Hangi Gıdalarda Mevcuttur? Süt, yoğurt ve peynir kalsiyumun en fazla bulunduğu veya kalsiyumun en çok alındığı gıdalardır. Vücuda giren kalsiyumun yüzde 75’i laktoz içeren süt ve süt ürünleriyle alınır. Bu yönüyle beslenmede süt ya da süt ürünlerinin tüketimi önemlidir. Erişkinlerin her gün 2-3 bardak süt veya yoğurt yemesi, gerekli kalsiyum alımı için önemlidir. Süt tozu, süt, peynir, sardalya, kuru incir, yoğurt, yer fıstığı, lahana, kepekli ekmek, yumurta, balık, badem, kabak, brokoli, ıspanak ve maydanoz gibi besinlerde kalsiyum vardır. Süt içemeyen bir kişi aynı kalsiyumu bir bardak yoğurt, 50 gram peynir, 100 gram brokoli yiyerek de alabilir. Günlük Kalsiyum İhtiyacımız nedir? Günlük kalsiyum ihtiyacı 14-18 yaş arası 1300 mg/gün, 19-50 yaş arası 1000 mg/gün ve 51 yaş sonrası 1200 mg/gündür. ABD’de yapılan çalışmalar, günlük kalsiyum ihtiyacının, kişilerin ancak yarısında yeterli düzeyde alındığını göstermiştir. Ülkemizde bu oranın daha düşük olma olasılığı yüksektir. Günde 3 bardak süt içen sayısı azdır ve bu oran yaşlılarda iyice düşüktür. Kalsiyum düşüklüğü olan ülkeler için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) gebelerin kalsiyum takviyesi almasını önermiştir
Kalsiyum İlaç Tipleri
Doğal kalsiyum supplementleri minerallerden, oyster shell ve bazen koral kalsiyum olarak sağlanır. Koral kalsiyum antioksidan özellikleri vardır ve daha iyidir. Piyasada satılan kalsiyum ilaçlarının çoğu kalsiyum karbonat veya kalsiyum sitrat şeklindedir. Diğer kalsiyum supplementler kalsiyum hexsapeptit, laktat, malat ve gluconat seklindedir. Kalsiyum ilaçlarındaki elementel kalsiyum miktarı önemlidir. Elementel kalsiyum vücuttan emilen kalsiyum miktarıdır. Bu ne kadar yüksekse o kadar yüksek kalsiyum alırsınız. Kalsiyum karbonat ucuz ve kolay bulunur. İçinde elementel kalsiyum çok yüksek oranda (%40) vardır ve emilimi yüksektir. Sabah alınımı uygundur ve günde 2-3 defa alınır. Ancak bunun yerine kalsiyum sitrat almak daha iyidir. Mide asidi az olanlarda kalsiyum sitrat daha iyi emilir. İçinde elementel kalsiyum % 21 oranında olduğundan daha fazla alınması gerekebilir. Diğer kalsiyum ilaçları kalsiyum glukonat, kalsiyum laktat ve kalsiyum fosfattır. Bunlarda elementel kalsiyum düşüktür. Kalsiyum hapları bir defada 500 mg’dan fazla alınmamalıdır. Emilimin iyi olması için örneğin 1000 mg ’lık kalsiyum hapı bir defada değil, ikiye bölünüp iki defada alınmalıdır. kalsiyum hapları alırken birlikte D vitamini ve mağnezyum almak daha iyi emilim sağlar. C vitamini de kalsiyum emilimini artırır. Kalsiyum alımı midede yanma, gaz, kabızlık yapabilir. Bu tür şikâyetler varsa ilacı başka marka ile değiştirin, yemekle birlikte alın.
Kalsiyum Hapı Alırken Diğer İlaçlara Dikkat! Kalsiyum hapları diğer ilaçların emilimi bozabilir veya etkisini azaltıp artırabilir.
Aşağıda verilen ilaçları kullananlar, birlikte aynı öğünde kalsiyum almamalıdır. •Digoksin (kalp ilacı) •Levotiroksin (tiroid ilacı) •Tetrasiklin (antibiyotik) •Epilepsi tedavisinde kullanılan fenitoin ilacı •Tiazid tipi diüretikler •Kortizon •Antiasitler (mide ilaçları
D Vitamini:
Toplumda D vitamini eksikliği sıktır. Diyetle alımının azlığı, güneş ışığından yeterli yararlanamama, bağırsak emilim bozukluğu gibi sebepler D vitamini eksikliği ve buna bağlı paratiroid hormon yüksekliğine neden olabilir. D vitamininin hafif eksikliklerinde osteoporoz dediğimiz kemik erimesi ortaya çıkar. Şiddetli eksikliğinde ise raşitizm ve osteomalazi denen kemik hastalıkları ve kas güçsüzlüğü oluşur. Osteoporozda kemiklerde ağrı olmaz iken, osteomalazide kemik ağrısı oluşur. Osteomalaziyi anlamak için sternum kemiğine (göğüste, öndeki iman tahtası denen kemik) ve bacak kemiğine basmakla ağrı olur. Bu nedenle, kemik ve kas ağrısı olanlarda D vitamini düzeyine bakmakta fayda vardır. D vitamini kemiklerde K vitamine bağlı çalışan Kemik Gla proteinini (osteokalsin) artırırarak kemik ve dişi sağlamlaştırır.
Serum 25-OH D vitamini 30 ng/ml’den az ise D vitamin yetersizliği olarak kabul edilir. Osteoporozlu hastalarda D vitamini 60 ng/ml civarında olmalıdır. D vitamini takviyesinin günde 4000 ünite ye kadar güvenle alınabileceği belirtilmiştir. D vitamini kanda 30 ng/ml nin altındaysa D vitamini damla, kapsül , tablet veya ampul formlarından kullanılabilir. Ancak klinik tecrübemiz damladan ziyade D vitamini ampulün kırılarak tok karnına içilmesinin daha etkili olduğunu göstermiştir. D vitamini ampulün yarısının haftada bir defa kullanılması uygundur. Ampulün suya değil çok az süt veya zeytinyağı içine konularak alınması daha sağlıklı olur. Suya konunca bardağın kenarlarına yapışabilir.. Kaç tane ampul kullanılması gerektiğine doktorunuz karar verir. Kafanıza göre kan kalsiyum ve D vitamini düzeyine bakmadan D vitamini almayınız.
D vitamini intramusküler de yapılabilir. Ancak intramuskuler yapılırken cilt içine değil kas içine yapılması çok önemlidir. Bunun için tecrübeli hemşire bulmanız gerekir.
DEVİT-3 Ampul, hekimin tavsiyesine ve hastanın tercihine göre oral veya intramüsküler olarak kullanılabilir ancak, kalsiyum emilim bozukluklarında adaleye enjekte edilmelidir.
Piyasadaki D vitaminleri çoğunlukla koyun yününde bulunan lanolinden elde edilir. Bitkisel kaynaklı D3 vitamini de üretilmiştir. Likenden (Cladonia rangiferina) yapılan bitkisel kaynaklı D3 vitamini yapılmıştır ve piyasada mevcuttur.
K2 Vitamini
K2 vitamini kemik ve damar duvarına yerleşerek orada matriks Gla protein aktivitesini ve osteokalsin (kemik Gla protein) aktivitesini düzenler. Bu iki protein K vitamini sayesinde karboksillenerek fonksiyonlarını yerine getirir.. K vitamini az olduğunda matriks Gla protein ve kemik Gla protein (osteokalsin) karboksile olamaz ve kalp hastalığı, kemik erimesi (osteoporoz) gelişir. Mevcut K vitamini günlük alım önerisi olan 70 microgram /gün pıhtılaşma faktörlerinin yeterli görevi içindir. Ancak K vitaminine bağlı çalışan proteinler için yeterli olmayabilir. Kemiğin sağlıklı olmasını sağlayan osteocalsin (kemik Gla protein) K vitamini ile gama- karboksillenerek faydalı olur. Osteocalsin dolaşımdaki kalsiyumu alarak kemik matrisine ve dişe taşır ve hidroksiapatit oluşturur ve kemik sağlamlaşır. Yani K vitamini D vitaminin emilimini sağladığı kalsiyumu kemiğe taşır ve kemik sağlamlaşır. Görüldüğü üzere D ve K vitamini kemik ve diş sağlığı için beraber çalışır K ve D vitaminleri sinerjik yani beraber etki gösteren iki vitamin olup kalp ve kemik sağlığı için çok önemlidir. D vitamini kemikte K vitamine bağımlı çalışan kemik Gla proteinini artırarak kemiği sağlamlaştır. Norveçli kişilerde yapılan araştırmada D ve K vitamini her ikisinin birden eksikliği olanlarda kalça kemik kırığı riskinin arttığı gösterilmiştir. Osteoporoz hastalarında yapılan çalışmaların çoğunda D ve K vitamininin birlikte verilmesi BDM’de yani kemik erimesinde faydalı olmuştur
Mağnezyum
Diyetle yüksek oranda mağnezyum alanlarla D vitamini eksikliğinin daha az olduğunu gösterilmiştir. Mağnezyum D vitaminini etkinleştir. Bu nedenle mağnezyum eksikliğinde d Vitamini yetmezliği sık görülür. D vitamini ise mağnezyumun bağırsaklardan emilimini artırır. Magnezyum, vücudumuzda kemik dokusu, sinir dokusu ve kasların çalışmasını ve kalp atımını düzenler. Kalsiyumla ortak görevleri vardır. Kemiklerin kuvvetli olmasını ve bağışıklık sistemini destekler. Toplumda da % 50 ye yakın kişide mağnezyum yetmezliği olabilir. Bu oran kemik erimesi ve diyabeti olanlarda daha yüksektir. Mağnezyum eksikliğinin yaygın olması kemik erimelerinin de önemli bir nedeni olabilir. Kanda mağnezyum az olunca kemiklerdeki mağnezyum eriyerek dolaşıma katılmaktadır. Yoğun bakımda yatan hastalarda da yüksek oranda mağnezyum yetmezliği saptanmıştır. Magnezyum kemik erimesi (osteoporoz) hastalığının tedavisinde de kullanılır. Kalsiyum, mağnezyum ve D vitamini osteoporozda daha etkili olur. Bor, Çinko ve Manganez Kemik Metabolizmasını Sağlamlaştırır. Bor veya boron östrojen ve D vitaminin etkisinde faydalıdır. Kıkırdak oluşumunu ve kemiğin mineral zenginliğini artırır. Manganez eksikliğinde kemikte osteoporoz ve alkalen fostataz düzeyinde artış görülür. Osteoporoz denilen kemik erimesinde kanda manganez eksikliği bulunabilir ve günlük 5 mg manganez, bakır, çinko ve kalsiyum ile birlikte alınınca kemik erimesinde düzelme olur Silika, Resveratrol, Lizin
Resveratrol ve beta-kriptoksantin osteoporozu önler.Silika-orthosilisilik asit kemik kaybını önler. Lizin aminoasiti kalsiyum emilimini artırarak, kollajen sentezini artırarak osteoporozda faydalı olur Bağırsak Mikrobiyotası Bozuk Olanlarda Bu kişilerde vitamin ve mineral eksikliği ve osteoporoz sıktır. Probiyotikli yoğurt, probiyotikli çerkez peyniri, probiyotik, inulin, ,L-glutamin, siyah sarımsak, sindirim enzimleri faydalı olur.
Osteoporozda Besin Destekleri
Antioksidan mekanizmalar osteoporozu önleme ve tedavide esas rolü oynar. Bu nedenle yeşil çay, quarcetin, curcumin, fitoöstrojenler, omega-3 ve soy isoflovanlar bu konuda etkilidir. Flavonoidler, terpenoidler, glikozidler, lignan, kumarinler, alkaloidler ve polifenoller kemik üzerine etkilidir. Polifenoller kemik oluşumunu artırırken kemik erimesini azaltır. Yeşil çayda bulunan epigallokateşin -3-gallat kemik erimesine RANKl/OPG yoluyla etkileyerek faydalı olur. Resveratrol ve D vitamini birlikte faydalı olabilmektedir.
Hormon (östrojen/progesteron) tedavisi :
Biyoeşdeğer yani doğal çstrojen ve progesteron tedavisi yapılabilir.
Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri (SERM): Selektif ösrojen reseptör modülatörleri denen ilaçlar östrojen reseptörlerine bağlanarak, farklı dokularda farklı etki oluşturan ilaçlardır. Bu grup ilaçlardan osteoporoz önlenmesi ve tedavisi için FDA tarafından onaylanmış olanı raloksifendir. Raloksifenin sıcak basmaları ve bacak krampları gibi yan etkileri vardır.
Kalsitonin Osteoporozlu hastalarda kalsitonin kullanımı ile tüm vücut kemiklerinde kemik kaybının önlendiği veya bir miktar artma bile olduğu gösterilmiştir. Kalsitoninin etkisi doza bağımlıdır. Ancak, kalsitoninin uzun süre kullanımında etkisinde azalma olmaktadır. Kalsitonin çoğunlukla burundan sprey şeklinde kullanılır. Kalsitoninin yan etkileri azdır; flaşing, enjeksiyon yerinde ağrı ve rinore (burundan sıvı gelmesi) olabilir. Kırıkları önlemede zayıf etkisi olduğu için artık eskisi gibi kullanılmamaktadır.
Bisfosfonatlar
Bifosfonatlar inorganik pirofosfat analoglarıdır ve kemik erimesini osteoklast hücrelerin aktivitesini bloke ederek önlerler. Aç karna alınır ve ilaç aldıktan sonra yarım saat dik durmalıdır. Bağırsaktan emlimi zayıf ilaçlardır (%0.5-5). Kalsiyum düşüklüğü olanlar, bağırsak ve mide hastalığı olanlar ve böbrek hastalığı olanlar kullanmamalıdır. Alendronat ve risedronat 3 yıl içinde kemik kırık riskini % 40-50 oranında azaltır. Alendronat (Fosamax 10 ve 70; Fosavance 70, Bonenorm, Bonex, Bonmega, Bonyl, Fixoss,Osalen, Ossofortin,Osteocal, Osvipac,Vegabon, Rebone) günlük 10 mg veya haftada bir 70 mg alınabilir.Erkeklede 10 mg/gün verilir. Bu ilaçlarla beraber mide ilaçları (proton pompa inhibitörleri) kullanımı etkinliğini azaltır. Alendronat glukokortikoidlerin (kortizon) yaptığı osteoporoz tedavisinde ya da osteoporozdan korunmak için kullanılabilir. Risedronate (Actonel, Goyart) 35 mg haftalık dozda alınabilir. Ayrıca 75 mg dozunda ayda 2 gün kullanılabilir şekli de vardır. İbandronate (Bonviva, Sempriban, İbanos 150) Bu ilacın oral 150 mg/ay kullanılan dozları ve 3 ayda bir İV verilen 3mg lık dozları vardır. Pamidronat (Aredia) 90 mg İV infuzyon ile yapılır. Bu ilaç daha çok kemik metastazlarının yayılması, multipli myelom hastalığı, kan kalsiyumunda yüksekliğin düşürülmesi ve kemiğin Paget hastalığında kullanılır. Zoledronate (zoledronik asit) (Zometa, Aclasta) yılda bir 5mg IV 15 dakikada yapılır. Bifosfonat tedavisinin çok uzun sürmesi bazen çene kemiğinde osteonekroz ve atipik kırık yapma riski olabilmektedir. Bu nedenle tedavi sırasında kontroller yapılmalıdır. Bu risk alendronat, risedronat veya ibandronate tedavisinde her 5 yılda bir zoledronik asit tedavisinde 3 yıldan sonra yapılmalıdır. Çoğu hastada bifosfonat tedavisi 3 yıldan sonra kesilir. Kırık riski çok yüksek olanlarda devam edilir. Alendronat, ibandronat veya risedronat tedavisi kesildikten 2-3 yıl sonra kemik yoğunluğu gene düşebilir. ile tedavide BMD düzelince ilaç kesilir ve bu 2-3 yıl sürer. Denosumab (Prolia) Denosumab bir antikor olup RANKL ismindeki bir sitokini bloke ederek osteoklast hücrelerin olgunlaşmasını önler ve yaşam sürelerini kısaltır. Bifosfanatlar gibi erimeyi önler. Cilt altından yapılır. Kortikal kemiğe etkisi fazladır ve devamlı kullanımı kemik dansitesini devamlı artırır. Oysa bifosfonatlarda 3 yıl sonra plato oluşur. Bu ilaç 6 ayda bir cilt altı olarak 60 mg yapılır. Kemik kırığı riski yüksek olanlarda uygulanır. Prostat kanserli olup antiandrojen ilaç alanlarda veya meme kanserli olup aromatoz inhibitörü alanlarda da kullanılır.. 18 yaş altındaki kişilere verilmez. Kalsiyum düşüklüğü olmamalıdır. Bu ilaç kalsiyumda düşüklük yapar. Tedavi öncesi ve 2 hafta sonra kalsiyum seviyeleri ölçülür. Keslince kırık riski arttığından diğer ilaçlara geçilir.
SELEKTİF ÖSTROJEN RESEPTÖR MODÜLATÖRLERİ (SERMs)
Östrojen reseptörlerine bağlanarak karaciğer ve kemikte östrojen benzeri etki (agonist) gösteren ancak meme ve idrar yolları bölgesinde östrojen zıttı (antagonist) etki gösteren sentetik bileşiklerdir. Raloksifen (Evista) ve Bazedoksifen bu gruba girer. Çocuk doğurma potensiyeli olanlarda, venöz tromboemboli (pıhtı) hikayesi olanlarda , izah edilemeyen rahim kanaması olanlarda , karaciğer ve böbrek yetmezliğinde veya perimenapoz semptomları olanlarda kullanılmaz. Raloksifen kemik erimesini önler. Günde 60 mg kullanılır. Vertebra kırık riskini azaltır. Bazedoksifen 20 mg/gün dozunda alınır.
Teriparatid (Forsteo) Paratiroid hormonunun aktif parçasıdır (PTH 1-34). Kemik oluşumunu artırır. Hergün 20 mikrogram cilt altı yapılır. Tedavi en fazla 24 aydır. Kırık riski çok yüksek hastalara uygulanır. T skoru <3.5-4.0 olanlara uygulanır. Hiperkalsemisi olanlara yapılmaz. Böbrek bozukluğu olanlarda dikkatli olmak gerekir. Baş ağrısı, bulantı, baş dönmesi yapabilir.
Strontium ranelat (Protelos)
Raneleik asitle bağlanmış stronsiyum bu bileşiği oluştur. Venöz tromboemboli riski olanlarda kullanılmaz. Cilt allerjisi yapabilir.. Kalp krizi riskini artırabilir. Kalp hastalığı, damar hastalığı, hipertansiyonu olanlar kullanamaz. Bu nedenle sadece diğer ilaçları kullanamayan kırık riski çok yüksek hastalara verilir.
Kortizon Kullanan Hastalarda Tedavi Kortizon kullananlarda osteoporoz sık görülür. Bunlarda alendronat, risedronat, zoledronik asit ve denosumab kullanılabilir. Üç aydan fazla günde 5 mg dan fazla prednisolon alanlarda kırığı önlemek için kullanılır.
YENİ İLAÇLAR
Katepsin K inhibitörleri:
Katepsin k bir sistein proteaz olup osteoklastlarda bulunur. Katepsin k matrik proteinini ve tip 1 kollajeni parçalayarak kemik erimesine neden olur. Katepsin k inhibitörleri odanacatib, balicatib ve ONO-5334 kemik erimesini ve kemik oluşumunu azaltır. Halen araştırılmaktadır.
Anti-sclerostin Antikorları:
Bunlar osteositlerin kemik yıkımını artırma sinyalini ulaştırdıkları Wnt sinyalizayonunu inhibe ederler. Stres durumunda osteoblastlar osteositlerden sclerostin salınımını azaltırlar. Sclerosin kemik oluşumunu önleyen bir maddedir. Ancak çalışmalar henüz yetersizdir.